Departamentul Muncii din SUA a găsit nerespectarea pe scară largă și încălcările legii federale în ceea ce privește modul în care planurile de sănătate și asigurătorii acoperă îngrijirea sănătății mintale, concluzii care reflectă o investigație recentă ProPublica.
Planurile de sănătate și companiile care le administrează, au exclus tratamentele comportamentale cheie, cum ar fi terapii pentru consumul de substanțe și autism, și au oferit rețele inadecvate de furnizori de sănătate mintală, potrivit unui raport de 142 de pagini publicat pe 17 ianuarie în colaborare cu Trezoreria și departamentele de sănătate și servicii umane.
Raportul, pe care agențiile trebuie să -l depună în mod regulat la Congres, a detaliat, de asemenea, rezultatele sondajelor secrete ale cumpărătorilor de peste 4.300 de furnizori de sănătate mintală enumerați în directoarele de asigurări și au găsit o „proporție alarmantă” au fost „care nu răspunde sau care nu pot fi realizabile”. Astfel de planuri pline de erori, cunoscute în mod obișnuit ca rețele de fantome, îngreunează pacienții să obțină tratamentul de care au nevoie, ProPublica a găsit anterior.
Începând cu 2021, Departamentul Muncii a abordat încălcări ale planurilor de sănătate care deservesc peste 7 milioane de oameni, potrivit raportului. Agenția a lucrat la remedierea problemelor prin căutarea modificărilor la prevederile, politicile și procedurile planului, precum și lucrul pentru a asigura plătirea cererilor negative.
Raportul a recunoscut însă că, în timp ce planurile și asigurătorii au făcut progrese, ei continuă să se scurteze. De exemplu, oficialii federali au scris că asigurătorii lucrau mai repede pentru a rezolva problemele în planurile lor odată ce au fost identificați, dar oficialii nu au văzut o îmbunătățire suficientă în general.
Raportul a examinat aplicarea și punerea în aplicare a Legii federale privind paritatea sănătății mintale și echitatea de dependență, care necesită planuri de asigurare de sănătate pentru a oferi același acces la îngrijirile de sănătate mintală ca și pentru îngrijirile medicale. Săptămâna trecută, în aceeași zi, raportul a fost lansat, personalul departamentului a declarat ProPublica că agenția investighează probleme legate de raportarea noastră.
Jurnalism bun face diferența:
Sala noastră de știri nonprofit, independentă, are un singur loc de muncă: să ținem contul puternic. Iată cum investigațiile noastre stimulează schimbarea lumii reale:
Încercăm ceva nou. A fost util?
ProPublica a petrecut ultimul an investigând modul în care asigurătorii interferează cu tratamentul de sănătate mintală, inclusiv angajarea tacticii agresive care împing terapeuții în afara rețelei; implementarea unui sistem algoritmic pentru a limita acoperirea; crearea de rețele fantome; tăierea accesului la tratament pentru copiii cu autism; bazându -se pe medici ale căror judecăți au fost criticate de instanțe; și folosind progresele pacienților pentru a justifica refuzurile.
Departamentul Muncii reglementează planurile de asigurare pentru aproximativ 136 de milioane de americani care primesc acoperire de sănătate prin intermediul angajatorilor lor și este responsabil pentru aplicarea protecțiilor federale în jurul cererilor lor de sănătate mintală. Autoritățile de reglementare federale s -au străduit să răspundă companiilor de asigurări pentru a refuza în mod necorespunzător acoperirea sănătății mintale, în parte din cauza personalului și a constrângerilor bugetare.
Agenția a solicitat Congresului finanțare suplimentară în mai multe ocazii și, în cel mai recent raport al congresului său, a scris că agenția a rămas cu un investigator pentru fiecare 13.900 de planuri pe care le reglementează, un volum de muncă mai mare decât în anii precedenți. Unele finanțări temporare se termină în septembrie, iar „epuizarea completă va avea efecte catastrofale” asupra capacităților sale de aplicare, potrivit raportului.
Timothy Hauser, secretar adjunct adjunct al muncii, a declarat într -un interviu în ziua eliberării raportului că agenția investighează supravegherea și gestionarea medicilor angajați de companii de asigurări care refuză în mod repetat acoperirea sănătății mintale pentru pacienți – și pot deschide investigații suplimentare .
Hauser, care a lucrat la agenție de mai bine de trei decenii și rămâne în noua administrație, a declarat că agenția examinează modul în care asigurătorii folosesc și supraveghează medicii pe care se bazează pentru a efectua recenzii ale acoperirii și dacă acești medici examinează cazurile într -un „ mod corect și dispărut ”. Raportarea ProPublica a ridicat îngrijorări serioase cu privire la aceste probleme.
Luna trecută, ProPublica a examinat modul în care companiile de asigurări, inclusiv UnitedHealth Group, Cigna și Blue Cross și Blue Shield, se bazează pe medici pentru a lua decizii cruciale cu privire la aprobarea acoperirii sănătății mintale, chiar și după ce instanțele de judecată și -au criticat hotărârea. Judecătorii au decis că, în a nega o astfel de acoperire, asigurătorii au încălcat legea federală și au acționat în moduri care au fost „nedumerite”, „neplăcute” și chiar „necinstite”.
Unii asigurători și medici, potrivit documentelor judiciare, s -au angajat în „lecturi selective” ale probelor medicale, „Închideți ochii” la opiniile medicale care s -au opus concluziilor lor și au făcut erori critice în recenziile lor, care au fost uneori contrazise de documentele medicale pe care le aveau a spus că au citit.
Hauser a spus că nu poate comenta investigații specifice, dar a spus că oficialii agenției au discutat despre povestea ProPublica, despre care a spus că „va avea un impact asupra întrebărilor pe care le punem” și „abordările pe care le adoptăm”.
Cel puțin o anchetă din trecut a dus la eliminarea unui medic și a organizației de revizuire exterioară pentru care au lucrat, a declarat anterior un purtător de cuvânt al Departamentului Muncii.
Companiile de asigurări din toată țara se bazează pe medici care lucrează în numele lor pentru a stabili dacă tratamentul solicitat de medicii pacienților este necesar din punct de vedere medical. Dacă determină că nu este, recomandă refuzarea acoperirii, ceea ce poate lăsa pacienții în criză și fără tratamentul de care au nevoie. În unele cazuri, aceste decizii au dus la consecințe fatale.
„Se presupune că se va face cu imparțialitate și fără a fi structurat astfel încât să stimuleze medicii să favorizeze refuzul cererilor, spre deosebire de acordarea cererilor”, a spus Hauser. „În mod similar, medicii și furnizorii nu ar trebui să fie selectați din cauza înclinației lor de a refuza revendicările.”
United, Cigna și Blue Cross și Blue Shield nu au răspuns imediat la cererile de comentarii, dar în trecut au spus că angajează medici autorizați pentru a efectua recenzii și a lucra pentru a se asigura că medicii emite decizii de acoperire adecvate. Companiile au spus că efectuează audituri periodice ale deciziilor medicilor, oferă oportunități de mentorat și coaching și se angajează să ofere acces la îngrijiri sigure, eficiente și de calitate pentru pacienți.
Hauser a spus că a fost lovit de povestea lui Emily Dwyer, care a fost prezentată într -un articol ProPublica care a examinat rolul psihiatrilor companiei. Avea 15 ani și suferea de anorexie severă-a ajuns la un centru de tratament rezidențial, purtând blugii surorii ei de 8 ani-când United Healthcare a negat acoperirea ei.
United a susținut că trei medici separați și -au revizuit cazul. Dwyers a dat în judecată și au pierdut, dar au făcut apel la Curtea de Apel a Circuitului al 5 -lea din SUA, care a inversat această decizie și a pronunțat în unanimitate în favoarea familiei. Într -o opinie aspru critică, judecătorii au scris că scrisorile de negare emise de cei trei medici nu au fost „susținute de probele medicale care stau la baza”. De fapt, instanța a constatat, ei au fost „contrazisi de dosar”.
Dwyer, care a fost încântat să afle despre ancheta agenției, a declarat că speră că rezultă „acțiune de fond”.
„Nu aș fi crezut niciodată că povestea noastră va face parte din asta”, a spus ea. „Cred că este incredibil ca Departamentul Muncii să acorde atenție acestei probleme și să investigheze medicii de asigurare. Dar sper, de asemenea, să privească dincolo de acțiunile medicilor individuali la probleme mai profunde ale modului în care companiile de asigurări funcționează mai sistematic. ”