Codarea medicală este procesul prin care codificatorii medicali atribuie coduri numerice diagnosticelor și procedurilor medicale pentru a factura companiilor de asigurări rambursarea serviciilor de asistență medicală.
Pentru facturarea și codificarea medicală, există trei manuale principale de codare, care conțin toate codurile posibile pe care un codificator medical le poate include într-o cerere de rambursare. Sunt:
• ICD-10: Clasificarea Internațională a Bolilor, a 10-a revizuire, care se referă la codurile de diagnostic.
• CPT: Terminologie procedurală curentă, care se referă la proceduri și servicii efectuate pacientului.
• HCPCS: Sistemul de codificare procedurală comună de asistență medicală, care se referă la restul consumabilelor și medicamentelor diverse furnizate pacientului în mediul medical.
Codificatorii combină aceste trei seturi de coduri pentru cererile de asigurare și apoi le trimit companiilor de asigurări pentru rambursare. Iată pentru ce sunt folosite:
• Codurile de diagnostic ICD-10 sunt folosite pentru a explica companiei de asigurări de ce pacientul a venit pentru servicii de asistență medicală.
De exemplu, codul J02.9 reprezintă diagnosticul faringită sau durere în gât. Când codificatorul plasează codul J02.9 pe cererea medicală, acesta spune companiei de asigurări că pacientul a fost văzut pentru că se plângea de o durere în gât.
• Codurile CPT, sau de procedură, spun companiei de asigurări ce proceduri i-au fost efectuate pacientului în ziua în care au fost consultați.
De exemplu, codul 99213 este folosit pentru a reprezenta o vizită tipică la birou. Atunci când codificatorul include codul 99213 pe cerere, acesta spune companiei de asigurări că furnizorul de servicii medicale a efectuat o vizită la birou de nivel mediu.
• HCPCS, sau codurile de aprovizionare, sunt folosite pentru a reprezenta toate celelalte servicii sau consumabile diverse oferite unui pacient în ziua în care au fost consultați.
Aceste coduri nu sunt întotdeauna incluse pe un formular de cerere, deoarece includ consumabile sau alte servicii care nu sunt incluse în cartea CPT, cum ar fi transportul cu ambulanța sau echipamentul medical durabil.
Furnizorii de servicii medicale facturează doar codurile CPT și HCPCS, deoarece reprezintă servicii și consumabile reale oferite pacientului.
Fiecare cod are o taxă individuală și este rambursat separat de către compania de asigurări. Aceasta înseamnă că furnizorii nu facturează și că companiile de asigurări nu vor plăti pentru coduri de diagnosticare.
Datorită naturii codificării medicale, este ușor să codificați accidental (sau intenționat) lucrurile greșite. Aceasta este considerată fraudă sau abuz și este o infracțiune foarte gravă, care poate fi pedepsită cu amenzi și chiar închisoare.
Din acest motiv, este important ca codificatorii să creeze măsuri de protecție împotriva fraudei și abuzului de codare medicală.
O bună educație în terminologia medicală și o codificare adecvată ajută, de asemenea, procesul de codare să meargă mult mai repede și le permite codificatorilor să gestioneze mai mulți clienți.
De obicei, medicii codifică pentru propriile afirmații, dar codificatorii medicali trebuie să verifice codurile pentru a se asigura că totul este facturat și codificat corect. În unele setări, codificatorii medicali vor trebui să traducă fișele pacienților în coduri medicale.
Informațiile înregistrate de furnizorul de servicii medicale pe fișa pacientului stau la baza cererii de asigurare. Aceasta înseamnă că documentația medicului este extrem de importantă, deoarece dacă medicul nu scrie totul în fișa pacientului, atunci se consideră că nu s-a întâmplat niciodată.
În plus, aceste date sunt uneori solicitate de către asigurător pentru a dovedi că tratamentul a fost rezonabil și necesar înainte de a efectua o plată.
Adesea, medicul sau spitalul vor avea un set predeterminat de coduri raportate în mod obișnuit, numit superbill sau formă de întâlnire. Acesta este un formular de facturare care include toate codurile de diagnostic și de procedură raportate în mod obișnuit utilizate în cabinet.
Acest lucru ajută medicul și codificatorul medical să raporteze codurile corecte. Acest software complex de facturare medicală permite emitentului de facturare medicală să trimită daunele direct către companiile de asigurări.
Companiile de asigurări își bazează plățile pe codurile pe care le primesc de la furnizorul de servicii medicale.
Codurile raportate spun companiei de asigurări ce tratamente au fost efectuate la data serviciului, ziua în care medicul a văzut pacientul. Asigurarea analizează codurile și beneficiile pacientului și determină suma plății.
Codurile raportate permit, de asemenea, companiei de asigurări să refuze rapid plata pe baza unor tratamente care nu sunt acoperite. De asemenea, companiile de asigurări vor refuza daunele dacă acestea nu sunt codificate corect, conform regulilor manualelor ICD-10, CPT și HCPCS.